診間問答：第6集 這世界為何都無法公平！

個案從進診間開始，就細數他對朋友的好，做了哪些事，有哪些貼心的舉動；但是對方卻是如何如何、、、、

C：這世界為何都無法公平！

經過了半分鐘的沉默，我拿起一張紙，請他將紙撕成兩半。

C：撕成兩半？用撕的還是割的？

Dr：都可以，不過，要很公平的分成兩個完全相等的兩半。

C：你給我刀子的話，我用割的就有把握！

Dr：那我如果拿電子秤來檢驗呢？

C：、、、、、、、

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公平與否，就看你用怎樣的心態去看待！

世界上本來就不存在完全公平的事！

你用越小的度量去看，就更不公平；如果你可以用大一點的度量來看，那就是不同的感覺！

談酒癮與戒酒（上）

最近的新聞事件鬧得沸沸揚揚，希望可以促成國人正視酒癮的問題；筆者希望以一個精神科專科醫師的角度，來讓社會大眾有進一步的了解。

[什麼是酒癮]
有些人說：「我想不喝酒就可以不喝酒，不算酒癮。」有些人說：「我只是偶而喝多了一些，不算酒癮。」在精神科中有所謂的診斷準則，但是那些大家看起來會覺得難以理解，在此引用台北市聯合醫院松德院區所翻譯的「自填式華人酒癮問題篩檢問卷（C-CAGE），裡面的題目是這樣：
1. 你曾經不想喝太多，後來卻無法控制而喝過量嗎？
2. 有家人或朋友為了你好而勸你少喝嗎？
3. 對於你喝酒這件事，你會覺得不好或是感到愧疚(不應該)嗎？
4. 你曾經早上一起床尚未進食之前，就要喝一杯才覺得比較舒服穩定？
如果上述題目中，有2題（或以上）答案為『是』，那就有很大的可能是屬於酒癮，需要由精神科/身心科醫師進一步介入、評估及治療。

[酒癮怎麼戒]
有些人發覺自己不能再喝下去了，或是在家人的要求下停止喝酒，結果就出現了焦慮、手抖、心悸、冒冷汗、、、、等症狀，這叫做「酒精戒斷症候群」。這最常發生在停止喝酒（或是減少喝酒）的前3天，有些人會持續到1週左右。不過，有些人會出現更為嚴重的酒精戒斷症狀，例如：觸幻覺、視幻覺、聽幻覺，甚至是癲癇發作、瞻妄（人、時、地搞不清楚），這甚至會有生命的危險。
所以，如果想要戒酒，建議尋找精神科/身心科醫師協助與處理，藉由不同的步驟，來達成戒酒的目的；但是如果已經出現剛剛所述幻覺、癲癇發作、瞻妄（人、時、地搞不清楚）的情形，就要立刻送到急診室處理。（是內外科急診，而非精神科急診！）

[戒酒第一步驟：解生理的癮]
因為酒精有抑制作用，所以當停止喝酒，就會出現上述的戒斷症狀。這時候，必須用鎮靜類的藥物來解生理的癮，緩解上述的戒斷症狀。
或許有人會認為，那只是用藥替代酒而已；事實上，一開始必須如此。當戒斷症狀獲得控制後，逐步減少鎮靜類藥物的量，最後停止。
一般而言，這段時間大約需要1-2週的時間。臨床上有些個案因為喝酒造成身體的疾病，例如：肝炎、胰臟炎、胃出血、、、、等，在內外科已經住院1-2週，都沒有碰到酒，這樣事實上生理的癮絕大部分已經過了，後續就在於如何維持不再喝酒。
這段時間，除了處理生理的癮之外，還要補充維他命，主要是維他命B1；因為長期喝酒會造成維他命B1的缺乏，而影響記憶力，所以必須在戒酒之後，持續補充維他命B1達1個月左右。
問：「那麼可不可以直接吃綜合維他命？」綜合維他命中，除了水溶性的維他命B群、C外，還有脂溶性的A、D、E、K、、、、等，過度補充反而有害。所以，最好就是單純補充維他命B1或是B群即可。（國產的就可以了，不一定要進口的！）

[戒酒第二步驟：維持不喝酒]
這是最難的部份。很多人都會說：「我只要不喝就可以了！」問題就在於，如何讓自己維持不喝。
這還是有技巧的，最有效的方式，是以認知行為模式的「再犯預防」（Relapse Prevention）。分幾個部分來說明：
如果你是抱持著：「我絕對不會再喝酒了！」那麼，通常『不小心』再喝酒的機會很大。所以，反而要抱持著：「我很有可能再喝酒，所以我要更為小心的提醒自己！」
有了這樣的心態，接下來就是要找出自己的喝酒模式。有沒有哪些情境，是會讓自己喝酒的。例如：小張常常在白天工作不如意的時候，就跟太太說不回家吃晚飯了，就跟小李在外面的小吃攤吃晚飯，『順便』就喝酒。上述這個情境，就是小張的『高危險情境』，裡面的因素進一步分析，有『工作不如意』、『跟小李出去』、『不回家吃晚飯』、『去有酒的小吃攤』等。要避免再度喝酒，那就要針對每個危險因素，去想好對策，並且去執行。如同上面的例子，如果小張工作不如意，但是還是回家吃晚飯，就不會有後續的情形了；如果小張跟小李在外面吃飯，但是選擇沒有酒的餐廳，而非有酒的小吃攤，那麼也不會再喝酒了。
看到這邊，我想大家都會覺得好累窩，很麻煩！所以，戒酒需要極高的動機，配合實際的作為，才能夠達成。我常常用測速照相來做比喻：如果你知道哪邊有測速照相，就不會被照、被罰了。相同的，如果你知道怎麼樣會『不小心』再喝酒，那麼就知道怎麼去避免了。（如果你要避免的話！）

後半段，將揭露家屬的立場，以及一般社會大眾對於戒酒的迷思。

談酒癮與戒酒（下）

[戒酒第三步驟：處理與酒癮合併的身心問題]

其實這也不算是第三步驟，如果可以的話，越早處理是越好，能夠在處理身體的癮的同時就開始處理，那是最好的。

酒癮時常合併很多身心問題（或者說是精神疾病），例如：憂鬱、焦慮、或是失眠、、、等。有些人一開始是因為睡不著而喝酒，有些人是藉由喝酒來消除緊張而成習慣，有些人則是借酒澆愁、、、；不管是哪一種狀況，最好可以藉由精神科/身心科醫師的會談與診斷來做確定與處置。

更常有的情形是，個案在有飲酒習慣前，並不認為自己有憂鬱、焦慮，認為只是一時的心情不好；而在停止喝酒之後，除了上次所提的身體戒斷症狀外，心理上也會有比較焦躁不安、焦慮，部分個案則有情緒低落的反應。在這樣的情形下，開始適當的抗焦慮、抗憂鬱藥物，以及安眠藥，就是必要的處置了。

[家屬的態度]

家屬在面對酒癮的家人時，情緒是很複雜的，通常可以用『愛恨交加』來說明：很關心這個人，又很恨他/她喝酒對家庭所帶來的影響。這樣的態度，常常在不知不覺日常生活的對話中，對於戒酒的個案產生微妙的影響。

常見的情境與對話：

個案已經維持了3週沒有喝酒，今天因為工作不順利，心情低落，晚餐時間還跟家人起了口角，就拿起鑰匙、錢包要出門。

家人：『你又要去喝酒了厚？！我就知道狗改不了吃屎，你要喝就去喝個夠好了，最好都不要回來。』

個案心中的OS：『我本來只想出去走走，既然你們都認為我要去喝酒，那我就喝給你們看！』

個案與家屬的互動，對於維持不喝酒有蠻大的影響；並不是因為這樣就怪罪家屬，而是希望可以有不同的互動模式。

改變後的情境與對話：

個案已經維持了3週沒有喝酒，今天因為工作不順利，心情低落，晚餐時間還跟家人起了口角，就拿起鑰匙、錢包要出門。

家人：『怎麼了？心情不好？那我陪你出去走走好了。』

個案心中的OS：『幸好你陪我出來了，否則我很有可能忍受不了，再去買酒來喝！』

簡單來說，建議家屬的態度為：支持、監督、不過度期待、不過度指責

支持：讓個案了解你無論如何都是支持他的，沒有前提，就算『不小心』又喝酒了，也仍然是支持他（繼續保持戒酒）的。這是很難的部份，常常當個案又喝酒了，我們就會生氣、指責，可是這反而會將個案往外推，可能直接放棄。所以要維持著『不論如何，我們都是支持你』的態度。

監督：先前提到認知行為模式的再犯預防，這些屬於『內控』的部份；除了內控，我們還需要『外控』，最好的協助外控的人，就是家人。如果個案可以將自己可能的危險情境，讓家人都知道，由家人協助監督與提醒，但不是用指責、諷刺、挖苦的語調，那可以達到事半功倍的效果。

不過度期待：很多家屬都會有蠻高的期待，不論是對個案或是對醫療人員，認為只要開始戒酒，就一切都沒問題。事實不然，還是會有跌跤、『不小心』再犯的時候。如果抱著過度期待的心情，當知道個案『不小心』再犯，就難免會有失望的情緒及語言；所以，抱持著不過度期待的心情，才可以持續維持『支持』的態度。

不過度指責：如同先前的例子，當過度指責的時候，通常是反效果。雖然俗話說「愛之深、責之切」，但當個案在面對指責的時候，往往不會想那麼多，而常常採取更為衝動的行為。不過度指責，才可能維持對個案的支持態度。

[社會大眾的迷思]

很多人會說，真正有酒癮的人是沒辦法戒的，他們到最後還是會喝酒；所以酒癮是無法治癒的。既然無法治癒，就不要浪費時間、心力去處理戒酒。

這是一個錯誤、迷思的想法。應該說，這樣的說法只說對了一半。治療酒癮所抱持的態度並非是治癒，而是終身控制！

唯有一直抱持的一個信念，認為自己可能會再喝酒，才能持續得提醒自己不要喝酒。而在個案、家屬、治療者的立場上，萬一個案又再喝酒，絕對不要放棄；如果我們可以這樣想：至少我們的努力，讓他/她已經3個月、或是3年不喝酒，那就已經有幫助了；而且先前既然可以努力不喝酒3個月或是3年，這次可以再繼續努力，希望能夠再度延長時間，永遠保持著希望！

診間問答：第5集 吃這藥物會上癮嗎？

C：代表個案
Dr：代表醫師
經過一段時間的詢問病史之後，到了討論藥物的時候，個案需要幫助抗焦慮、抗憂鬱、以及睡眠的藥物。
C: 吃這個藥物會上癮嗎？
Dr: 你擔心的是、、、、
C: 人家常常說不要吃藥，因為吃了抗憂鬱的藥物，或是安眠藥，會上癮，變成不吃不行！
Dr: 你現在的狀況是不吃不行沒錯，這也是你努力了一段時間沒辦法，過來求診的原因。藥物先協助你達到平衡，恢復自我調適的能力，之後就看是否可以自我調適，才知道是否可以減少藥物。
Dr: 酒會不會讓人上癮？
C: 、、、、、（思考中）
Dr: 上癮的是酒本身，還是人？
C: 是人！
Dr: 這就是了！不良的飲酒習慣，會造成上癮。同樣的，藥物的部份，如果你是不良的服藥習慣，例如：睡不著就多吃一顆，心情不好就多吃一顆，這樣就會造成上癮；如果你是完全按照醫師指示服用，就不會有上癮的問題！

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基本上，在大眾流傳、網路流傳關於使用精神科/身心科的藥物的評論
很多都是錯的，或是扭曲的
任何藥物，如果不是在醫師指示服用，都是不適當的！
如果是在醫師指示之下服用，就稱不上上癮的問題。

有一定比例的憂鬱症患者，需要長期服用抗憂鬱藥物，這時候並非用上癮的觀點來看。就好像高血壓的患者，已經無法藉由其他方式來將低血壓，而需服用高血壓的藥物；一些憂鬱症個案，其腦內神經傳導物質的不平衡，需要抗憂鬱的藥物來協助，而需要長期服用，這是屬於醫療的需要，而非上癮。

中時健康網：太ㄍㄧㄥ！女大生壓力過大憂鬱險輕生

這是過去在中時健康網的報導文章，提供給大家參考
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憂鬱症病友常讓人誤解個性太過軟弱，其實，個性太ㄍㄧㄥ也可能出問題！精神科醫師陳炯旭說，近期門診遇到一名大三女學生，因面臨男友即將當兵與她分手，加上面臨課業的壓力，在台北獨自居住的她，沒有選擇跟親友傾吐心事，反而獨自面對壓力，導致憂鬱症上身，在一個節日的前夕，選擇輕生而送醫急救，所幸並未釀成大禍，在治療後逐漸恢復健康，並持續接受追蹤。

　　憂鬱症的成因包含生物遺傳因素，如父母有憂鬱或焦慮的現象，也還包含了人格因素，即為看待事情的態度，及外在環境的壓力事件，例如感情的挫折、工作壓力、家庭問題等，都會使人有短暫憂鬱的情形，大部分的人都能很快再重新站起來，有些人則因為個性較鑽牛角尖，負面思考，如果憂鬱時間夠長且嚴重，就可能演變為憂鬱症。

　　多數的人在憂鬱初期，都會找親友抒發情緒，尋求安慰，像案例人物這樣悶聲不吭的人，其實較危險，另外，還有將近四-五成的患者，可能沒有發現自身情緒的問題，而是以身體症狀呈現。陳炯旭說，門診中常見患者因胸口悶，去內科、家醫檢查，而覺得手麻、腳麻，去看神經科，直到身體症狀沒有改善，或甚至越來越多，慢慢才意識到可能跟憂鬱症有關，輾轉至精神專科求診，發現這些身體症狀並非器官出問題，而是病人伴隨情緒困擾出現的。

　　憂鬱症的治療包含非藥物治療與藥物治療，前者包含認知行為療法、精神分析式療法等，視病友情形調整，有些患者則需合併藥物治療。陳炯旭進一步說明，目前醫學已證實，憂鬱症跟血清素、正腎上腺素及多巴胺等神傳導物質相關，因此新一代的抗憂鬱藥物可同時針對兩種以上神經傳導物質作用，如作用於血清素及正腎上腺素，這類藥物有千憂解、速悅、鬱思樂等，可幫助患者緩解情緒及伴隨的生理疼痛問題。另外，也有同時作用於多巴胺及正腎上腺素等其他機轉的藥物，可幫助不同類型的患者。國外文獻顯示，新一代抗憂鬱藥物作用速度較傳統藥物快，3至7天即可看出效果，讓病友面對治療更有信心。

　　抗憂鬱藥物並不會成癮，待患者病情穩定後，醫師將會逐步減輕劑量、持續追蹤，並搭配非藥物性的療法；同時周遭親友也應該瞭解，患者除了適當的治療外，更需要關懷與陪伴，才能順利揮別情緒的陰霾。

失眠如何改善

失眠如何改善      作者：黃立偉醫師

現代人生活在壓力大、變動快的社會，有許多人因失眠而困擾。吃安眠藥的效果快速，但不是每一位失眠患者都只能依賴藥物幫忙。在剛開始面對失眠時，以下幾點方法可先試試：

1. 安排規律的睡眠時間：每天固定的時間上床、起床。若無法做到，可稍微調整上床時間，但無論多晚睡，一定要在固定的時間起床。
2. 非睡眠時間不躺到床上：床是用來睡覺的，並不是讓人躺在上面講電話、看書、或看電視。養成在床上做其他事情的壞習慣，會讓您在真正需要睡眠時，難以入睡。
3. 非睡眠時間不打瞌睡：許多人有睡午覺的習慣。若您在夜間入睡困難，可以試著不要午休，把所有的睡眠留給夜晚。真的撐不下去，可以靠在椅子上休息半小時，但不要躺到床上去補眠。
4. 傍晚後不喝含咖啡因的飲料，睡覺前不喝酒：有些人睡前會喝點小酒助眠。但酒精在代謝過程中會使你容易睡眠中斷，睡眠品質變差，且有成癮的危險性，應儘量避免。
5. 睡前不看電視，不使用電腦：光線是形成我們一整天睡眠循環的重要因子。人的眼睛在睡前一直接受強光刺激，會增加入睡的困難。相反的，白天如果有機會要多出門曬太陽，或者讓家中和辦工環境光線充足。
6. 給自己心理建設：如果一星期中只有一至兩天睡不好，身體是可以自行回復的，拖著疲累的身體，到了第二天自然容易睡著。若躺在床上過了三十分鐘仍沒有睡意，可以起床走一走，整理東西，或看看閒書，累了再躺回床上。硬逼著自己緊閉雙眼，只會增加焦慮而更難以入眠。

上面提到的，都是在剛開始有失眠困擾時，自己可以試試看的方法。沒有任何一種方法是速成的，必須把它們內化成生活的一部分。雖然過程辛苦，若最後能養成良好的生活習慣，多運動，脫離失眠的痛苦，一切的努力都值得。但如果您長期受失眠困擾，甚至影響到生活和工作，建議您可儘早至專業的身心科診所求助，不要讓失眠拖垮您的身體。

診間問答：第3集 我沒有憂鬱症為何要吃抗憂鬱藥？

通常在開立藥物之後，都會說明有幾種藥物，以及每個藥物的作用
不過，有時候個案在拿到藥物之後，還是會產生一些疑問
或是偶而時間比較趕，比較沒有說明得那麼清楚
個案拿到藥物之後還是會進來問

對談內容如下：（C代表個案，Dr代表醫師）
C: 醫生我沒有憂鬱症，需要吃抗憂鬱藥物嗎？
Dr: 你是屬於焦慮症啊。
C: 那為何要吃抗憂鬱藥物？
Dr: 同時有開給你幾種藥物，其中抗焦慮藥物，比較屬於『治標』的，你會覺得有吃有效，沒吃沒效，而一天一顆的這種藥物(就是個案所說的抗憂鬱藥)，是屬於『治本』的，你可能剛吃不會覺得有差別，慢慢的你就變得比較不容易焦慮了。
C: 那我可不可以沒有焦慮的時候就不要吃？
Dr: 建議你一開始都是要服用，等經過一段時間之後，會先慢慢的調整『治標』的那種藥物，而『治本』的那個藥物，就要維持比較久的時間。

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在學理上，目前很多抗憂鬱藥屬於SSRI（血清素再吸收抑制劑）或是SNRI（血清素正腎上腺素再吸收抑制劑）。目前針對焦慮症的治療，這類的藥物目前是屬於第一線治療焦慮症的首選藥物，像是在美國，比較不希望開立一般的抗焦慮藥物（通常是俗稱的鎮靜劑，成份是Benzodiazepine），而希望以SSRI或是SNRI為主。

比較起來，一般的抗焦慮藥物，屬於有吃有效、沒吃沒效的藥物，部分個案可能在更焦慮的時候，自行增加藥物的劑量，因此就會變成越吃越多的情形。
而像是SSRI或是SNRI，一開始吃不會有立即的效果，但是經過一至二週，腦中的神經傳導物質慢慢改變，療效才會出來。所以，也是屬於抗焦慮藥的一種。只是一開始的時候，這類的藥物是用於治療憂鬱症的，才會變成歸類到抗憂鬱藥。

平時一開始我會兩者都開立，一方面鎮靜類的抗焦慮藥物，達到馬上的效果，另一方面強調服用SSRI或是SNRI長期的效果；到了相當的時間之後，再慢慢調降鎮靜類的抗焦慮藥物，維持SSRI或是SNRI的使用。

PS: 鎮靜類抗焦慮藥物，吃了不見得就會昏昏的，因為有不同效力的藥物；可以針對個別的藥物特性，開給不同焦慮程度的個案，而可以達到不會昏睡，也不會四肢無力的『鎮靜劑』。───所以，別被它的名字給誤導了！

談睡眠、一日之節律

談睡眠、一日的節律                                      臨床心理師 蔡涵茵

在我們開始談為什麼要如何作息之前，要先介紹一下睡眠的運作。大家都知道透過一夜好眠可以修復身體，感覺精神好，但是人是如何「睡著」呢？

人類的大腦中，有兩個部分掌管睡眠：第一部分是睡眠驅力，睡眠驅力就如同一個人能吃飯的量，一個人能睡多少，在成年後大致都已穩定；第二部分是生理時鐘，控制著睡與醒的節律。睡眠生理時鐘在大腦的中樞，透過視網膜感光與松果體的聯繫，來控制體內褪黑激素分泌的時間，同時也影響到體內其他生理活動的節律，包含體溫、內分泌系統、消化系統等。因此，當我們每天累積足夠的睡眠驅力時，我們開始想睡；到了褪黑激素分泌的時間，也會開始想睡。因此，想要擁有最佳的睡眠，應是睡眠驅力與生理時鐘搭配的恰恰好。

人體內的生理時鐘雖然有自然之節律，但也隨著外在每日光線抑制褪黑激素來重新設定校準生理時鐘。除了外在光線之外，睡醒的作息、社會線索等也都會影響睡醒的節律。生理時鐘的設計是較適合日出而作、日落而息的生活形態，每天早晨固定時間的光照如同幫助我們重新設定內在生理時鐘，不穩定的作息或光照時間則容易讓生理時鐘失調。例如，週末晚睡晚起的生活形態便會造成生理時鐘往後延遲的現象，而到週日不易入睡，週一有起床的困難。此外，晚上過多的光照也會抑制體內褪黑激素的分泌，原則上睡前使用亮度較低或低色溫的光源，除了增加睡意外，對後續的睡眠也很有幫助。

當去除掉光線、時鐘等外在因素影響時，生理時鐘會有越來越往後延遲的傾向，因此要晚點睡通常比提早睡容易。如果上床的時間經常不固定，生理時鐘也容易往後延遲，造成晚上睡不著，早上爬不起來的情形。此外，生理時鐘雖然有彈性，但也有其限度，要提早半個小時、一個小時可能不是太難，但倘若生理時鐘改變太大，例如：提早一至兩小時上床睡覺，則可能會有無法入睡的情形，就會形成假性失眠。

理想的狀態底下，我們應該日出而作，日落而息，回到家也不會持續有強烈的光照設備，讓我們的大腦錯以為白日尚未結束。但時代轉動快速，我們的身體跟不上這時代的新時間，有時我們想跟著不同時區的時間前進，有時又想把一天改成28小時，最終的結果，使得身體疲憊又睡不著，若你同我一樣，曾為此煩惱，請你試著依照下述原則調整：
1. 作息混亂的朋友，找出相對固定的睡眠時段至少6小時，原則是入睡時間可以晚，但晚起不超過2小時，感覺疲倦可以在下午3點以前補眠，儘量不要超過30分鐘。
2. 夜貓工作者，仍請儘量固定睡眠時段，白日避免光照，可以戴上墨鏡拉下窗簾，試著過著歪國人的生活，但若您發現身體嚴重失調，也請不要留戀，換個工作吧，熬夜這事很講天份的！
3. 週間睡少少，週末好想睡到飽？若您週六早上睡到飽，請記得週六晚上不要勉強自己準時上床，做足了放鬆的準備，感覺想睡時再上床，並且週日早上準時起來走出門照光30-40分鐘（註），如此一來將會感善週一疲倦又憂鬱的感覺喔！
4. 若因一陣子的忙碌工作已經變成晚睡晚起，試著每天早起半個小時，緩慢的調整，先調整起床時間，再提早入睡時間。
5. 若您時常在外地出差旅行，配合當地的時間起床照光，避免在當地時間下午或晚間過度補眠。

上述的現代生活的小建議都只是試著讓身體配合社會的節奏，但請記得，有好的生活品質，才會有好的工作表現，睡飽精神好大腦才能有效率地工作，同時也能減少意外的發生。終究是人在做工作，照著操作手冊好好照顧身體才能保用久久喔！

註：照光指的是視網膜接受到光線，並非「曬太陽」，同時也要避免眼睛直視太陽，光照在2500lux以上會有較明顯的效果，約略是清晨朝陽的照度。

蔡涵茵心理師是診所特約心理師，是睡眠醫學會認證的『失眠認知行為治療專業人員』，過去相關經歷如下：

1. 失眠認知行為治療專業人員訓練  課程講員

2. 『睡眠321網站』 執行編輯

3. 衛生福利部雙和醫院睡眠中心 臨床心理師

商周良醫健康網：「想太多」也是一種病！你身邊每10人就有1人有焦慮症，為了家人朋友快看看吧

商業周刊的良醫健康網文章
文章網址連結

今天是王先生第二次踏入診間，帶著微笑與輕快的腳步。回想上週王先生剛進入診間的時候，還抱著有點懷疑、姑且一試的態度。

「我有胃食道逆流，加上容易心悸、肩頸痠痛、胸悶、肌肉緊繃，在很多醫院、診所做X光、心電圖、抽血等檢查都正常，有一家診所還幫我做了自律神經檢測結果異常。我想都沒有想到我會需要來看精神科。」

進一步了解後知道：39歲的王先生是一家上市上櫃公司的中階主管，對自己以及身邊的人都要求很高，整個團隊在他的帶動之下總是衝在其他團隊前面。大約在6個月前，公司高層表示要擴大規模，預計到海峽對岸設點，王先生及其團隊是第一選擇。

王先生這5、6個月來，一方面要計畫拓點相關事宜，另一方面還要面對老婆的反彈，即使回到家也無法休息；一邊在思考著拓點的計畫可行性，有沒有遺漏的部份，另一邊則是要安撫老婆及兩個還在讀小學的兒子。常常到了晚上腦筋都還在轉，無法入睡；隔天進公司，胸悶、心悸、腸胃不舒服都來了，整個人都是緊繃的，秘書、屬下的一個言語或動作不對，常常就被王先生責罵。慢慢的，王先生覺得自己身體狀況變差，做事情的效率也受到影響，擔心會不會就這樣身體越來越差，最後不僅無法去拓點，連原來的工作也不保，因此才開始決定看醫生。

「我這樣是自律神經失調嗎？」在第一次問診後王先生這麼問。

「一般正式的診斷，沒有『自律神經失調』這個名詞，不過，你的很多症狀是自律神經失調會出現的症狀，診斷上會暫時先放在焦慮症。」我後續就先開立低劑量鎮靜類的抗焦慮藥物，以及安眠藥，讓王先生可以放鬆及好好休息。

「這一週來狀況怎樣？有覺得舒服一點嗎？」我趕緊將精神拉回此次返診的評估。

「心悸、肌肉緊繃有好一些，睡眠比較可以睡了，但是還是會在睡前一直想事情，工作時在討論計畫，還是常常會覺得胸悶；太太有注意到雖然還是會生氣，但是似乎有收斂一些。」看來，第一次暫時先讓王先生放鬆的效果有部分達成。

「那我們這一次開始加上『治本』的藥物，等藥物開始發揮效果，先前使用的鎮靜類抗焦慮藥物就可以逐步減少到停止使用了。」王先生帶著期待的表情離開診間。

不料領完藥後，王先生馬上衝進來診間。「醫師，我沒有憂鬱症，為何要吃抗憂鬱藥？這樣子我會不會就有憂鬱症了？還是說我有潛藏的憂鬱症，你可以老實告訴我沒關係。」王先生說出了他的擔心與疑慮。

「這個藥物雖然按照健保局的歸類是抗憂鬱藥物，但是按照國外先進國家的治療準則，是治療焦慮症用，可以讓你不會反覆這樣一直想，而不是只是利用鎮靜的作用來『壓制』你的焦慮情緒。」我一邊回答著他的問題，進一步再說明他可能後續的疑問。

「焦慮症跟憂鬱症是不一樣的。可以這樣簡單的來區分：焦慮症就是不管好的、壞的都會想，雖然也會擔心事情不順利、做不好，但是負面思考的部份不強烈；而憂鬱症，大部分會有強烈、固執的負面思考，認為事情幾乎一定會往壞的方面走，後來甚至出現放棄、無助、無望感。所以，你的狀況是屬於焦慮症而非憂鬱症。」

「那我這樣以後會變成憂鬱症嗎？」即使聽了我上面的說明後，王先生還是不放心繼續問了這樣的問題。

「在臨床上憂鬱、焦慮會有『共病』的現象，還是以所觀察到的症狀來做診斷。你上次開始治療後，不是就已經開始有所改善？而且這次我們又開始加了『治本』的藥物，可以不用太擔心。」一方面回答王先生的問題，另一方面讓王先生看到改善的情形來給予支持與肯定。

類似王先生這樣焦慮症的個案不在少數，在台灣的終身盛行率大約5～10%，大約占了精神科門診個案的三成以上。通常個案一開始在一般診所，或是綜合醫院家醫科就診，可能也會給予鎮靜類的抗焦慮藥物治療。但是常常在中斷藥物治療後，就又恢復原狀。而上面所說的抗憂鬱藥物就是指像是SSRI（血清素再吸收抑制劑）或是SNRI（血清素正腎上腺素再吸收抑制劑）等類的藥物。這些藥物，大部分在中央健保署所核定的治療適應症為憂鬱症，少數則已經有列上焦慮症的適應症，但是在國外諸多治療準則上，則已經列為第一線治療焦慮症的藥物。

以鎮靜類的藥物來治療焦慮症，因為有立即的安定神經效果，個案通常會覺得有效而願意服用；而像是SSRI、SNRI類之藥物，因為通常需要7-10天才開始有效果，並非立即有效，加上網路／坊間對於所謂「抗憂鬱藥物」的誤解，以及剛開始服用時常見之噁心、食慾降低等副作用，常常令個案卻步而不願服用。殊不知這些所謂的「抗憂鬱藥物」，方是治療焦慮症的根本藥物。在這些藥物發揮作用後，就可以慢慢減低鎮靜類的抗焦慮藥物，配合其他非藥物的治療，包含：放鬆技巧的學習、規律的運動，以及認知取向的治療，就可以好好處理焦慮症了。

[1] 2012年世界生物精神醫學聯盟(WFSBP)的治療準則中提到：SSRI中的Escitalopram、Paroxetine、Sertraline，以及SNRI中的Venlafaxine XR、Duloxetine，對於治療廣泛型焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）皆有周全之科學證據，而且有良好的效益/危險比。 Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Bandelow B et al. Int J Psychiatry Clin Pract. (2012)

[2] 2014年最新的加拿大的臨床治療準則，也提到了上述5種藥物，有足夠的科學證據支持用於治療廣泛型焦慮症；除此之外SSRI中的Citalopram、Fluoxetine，以及其他的抗憂鬱藥物，像是Agomelatine、Bupropion XL、Mirtazapine亦有證據支持。專家會議的共識建議第一線治療的首選藥物是（按照字母排列）：Agomelatine、 Duloxetine、Escitalopram、Paroxetine、Paroxetine CR、Pregabalin、Sertraline、Venlafaxine XR，反而常見一般常見的鎮靜類藥物，像Alprazolam、Lorazepam、Bromazepam、、、、等，則是列於第二線。 Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. Katzman MA et al. BMC Psychiatry. (2014).

談「產後憂鬱症」

家中多了一個小寶寶，理論上是值得恭喜的一件事，但是同時也是另一個壓力的來源，包括：經濟的壓力、養育的壓力、互動的壓力、、、、等；如果壓力的調適不當，則可能產生身心症狀。一般而言，產後可能產生的身心問題包含：產後情緒低落（Postpartum Blue）、產後憂鬱（Postpartum Depression）、產後精神病（Postpartum Psychosis）等。

       

產後情緒低落（Postpartum Blue）：通常在生產之後2-3天內出現，一般持續不會超過2週。通常給予適度的情緒宣洩、情緒支持與衛教，都可以度過。

產後憂鬱（Postpartum Depression）：個案先前無憂鬱症病史，症狀出現產後28天之內，且其嚴重程度符合重大憂鬱發作之標準，包括：情緒低落、無喜樂感、體重減輕或增加、失眠或故度睡眠、活動量減少或增加、無力感、無價值感或罪惡感、無法集中精神思考、容易猶豫不決、反覆想到自殺之想法、、、、等。除了給予適度的情緒宣洩、情緒支持外，給予積極的藥物治療是必須的！

產後精神病（Postpartum Psychosis）：通常在產後28天之內出現，症狀表現與急性精神病相似，包括：妄想、幻覺、、、等，甚至可能覺得嬰兒是被惡魔附身的。治療上施以抗精神病藥物是必須的。

除了上述之外，如果先前曾經有憂鬱症、精神病史，在產後可能使症狀復發，或是變得更加嚴重，這是值得注意的。

如有上述情形產生，請個案及家屬勿忌諱就醫，就近至精神醫療院所（精神科或是身心科）評估與治療！

另外可以參考的網路文章：凱旋醫院「產後憂鬱症」http://ksph.kcg.gov.tw/page04-3.htm

身體多處不適，卻找不出原因？談壓力與身體症狀

個案(以C代替)是南部上來北部打拼的二十多歲青年，新婚，父母及老婆都還在南部，本身是理工背景；由於是新的工作，加上離鄉背井孤身一人北上，希望能儘快能夠成功、有所成就，光榮返鄉。此次來就診是因為持續數月的失眠。

病史詢問之後，發覺個案是屬於A型性格，自我要求高，嚴以律己，做事情認真、仔細，每天下班後都要仔細一遍又一遍的思考明天工作的部份，有無任何遺漏的可能；對於情緒則多採取壓抑的態度，覺得不能示弱，更覺得不能把時間浪費在休閒生活上。由於上述原因，個案雖然離家數月，但是都沒有回家；雖然想家，但是沒有表現出來。
除了失眠外，還有胸悶、肩頸痠痛、腸胃不適、胃食道逆流、、、、等身體症狀。

看起來，是一個壓力所造成情緒及身體相關症狀表現的個案。除了開立藥物外，還需要配合一些非藥物的方式，來做適當的紓壓。考量到他的背景，有了以下的對話：

Dr：你是工程師，應該會聽過"應力"、"金屬疲勞"吧！
C：嗯，知道。
Dr：人雖然是肉做的，但是當你用十分堅強的意志、鋼鐵般的毅力去逼自己時，這時候就像金屬，當長期承受"應力"，雖然你覺得它的大小是自己可以應付的，但是時間長久下來，也是會產生"金屬疲勞"，這就可以解釋你那些身體的不舒服；而你一直讓自己處於警戒的狀態，當然會睡不著覺，而有失眠的問題。
之後，就跟個案討論一些生活的調整，包括：想家就回家一趟吧！
(此時，個案眼角似乎濕潤了起來..........)
(恕刪)

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我平常比較常用的衛教對話如下：
Dr：知道橡皮筋吧？
C：嗯，知道。
Dr：橡皮筋如果將它拉長，持續3分鐘後放開，它會怎樣？
C：恢復原狀！
Dr：那如果持續30分鐘呢，會怎樣？
C：應該也會恢復原狀。
Dr：那如果持續3個小時呢？
C：嗯、、、、、(思考中)
Dr：那如果持續3天呢？
C：那應該就會回不來了吧！
Dr：是啊，橡皮筋如果拉長3分鐘，休息一下再拉長3分鐘，這樣重複使用，橡皮筋可以維持它的效能；可是如果你持續拉長，到達3個小時、甚至3天，那麼就會彈性疲乏，回不來了！人也是一樣，適度的休息是必要的，才不會像拉長3天的橡皮筋一樣彈性疲乏。

自律神經失調找出病因 學習放鬆技巧

這是先前在中時健康網的相關文章

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你是否只顧著為工作打拼，卻時常感覺身體疲倦、脾氣變差、記憶力不佳，甚至有時感覺呼吸困難？小心可能罹患自律神經失調！曾經報載有此困擾的人包括政商名人，其中台中市長胡志強、名嘴陳文茜等，即為代表之一。根據歐美研究，大約每100人中就有30人曾經歷過自律神經失調的痛苦，而醫界推估台灣人罹患比率應該與歐美相當。尤其，許多上班族因為生活步調急促緊張，經常忙碌於工作與家庭之間，如蠟燭兩頭燒，往往也是自律神經失調的高危險群。

人體的神經系統大致可以分為兩類，一為中樞神經系統(包括腦和脊髓)，另一為周邊神經系統；而周邊神經系統可分為體神經系統及自律神經系統，自律神經系統包括交感神經與副交感神經。精神科醫師陳炯旭表示，交感神經系統有如人體的「油門」，在面臨壓力狀態，會使交感神經興奮，使腎上腺素分泌旺盛，當長期累積壓力而過度興奮，就會出現心跳加快、頭痛、頭暈、口乾、呼吸困難、心悸、胸悶、肚子痛、便祕等反應；容易導致心臟病、高血壓、失眠、焦慮、恐懼、憂鬱、記憶力衰退等現代文明疾病，屬於症狀輕微的精神疾病。

多數患者在剛出現身體不適時，會透過生理檢查包括X光、心電圖或做胃鏡檢查等，試圖找出病因，但是通常約有50-60%的病患在逛遍各大醫院、做過無數檢查與治療後，仍然感覺不舒服，但是檢查結果都正常。在拖延一段時間之後，最後才被轉介到身心科尋求協助。如果即早藉由精神科醫師完整的評估與診斷，找出真正的病因，才能避免做了一堆檢查，而且產生「頭痛醫頭、腳痛醫腳」的情形。

陳炯旭表示，自律神經失調的治療上，合併使用口服藥物與非藥物的心理治療，口服藥物主要是調節失衡的神經內分泌傳導物質，改善自律神經失調與情緒症狀；至於心理治療則依個人的需要做適當的建議，包括放鬆技巧訓練與認知心理治療等，都會有幫助。很多患者在症狀緩解之後，就馬上停止藥物治療，這樣反而會更為不舒服。患者必需學會放鬆方法，例如泡熱水澡、做瑜珈、腹式呼吸、冥想.....等，當症狀穩定之後，再於門診與醫師討論逐步降低藥物使用劑量，絕不能馬上停藥，避免症狀重現。除了藥物治療外，透過適度運動、規律生活、遠離壓力，才是改善自律神經失調最佳策略。

診間問答：第9集 [有哪些放鬆的方法？]

在門診時常常碰到因為壓力大而產生失眠、焦慮、易怒、胃食道逆流、大腸激躁症、胸悶、肩頸痠痛、、、、等諸多不適的個案，經過幾次的門診藥物治療療程後，身體症狀改善、情緒慢慢平穩，在討論非藥物的治療的部份時，這是最常被問到的問題。

• 個案：有那些放鬆的方法？醫生你可不可以建議一下。
• 醫師：不一定耶，要看你囉。(個案一定會OS說：有回答跟沒回答一樣！)
• 醫師：看你原本的習慣。如果原本跑步可以讓你放鬆，那就跑步吧，如果喜歡畫圖，那也可以重新開始畫圖，甚至打打手機的小遊戲也可以。可以設定幾種活動，有動態、靜態，每次就好像撲克牌抽牌一下，選擇一項來做。
• 個案：那像現在流行的那個『秘密花園』著色書，可以嗎？
• 醫師：當然可以啊，只要你喜歡，當然沒問題。不過，要注意一下做這些「放鬆」的活動時的心態，不能太認真。
• 個案：怎麼說？
• 醫師：心態很重要。如果在著色的時候，規定自己一天一定要畫滿一頁或是半頁，那還能夠放鬆來進行嗎？！就好像是跑步一樣，我們常常會鼓勵可以做適度的運動。但是如果太認真，今天30分鐘跑了4公里，然後設定下週30分鐘要跑到4.5公里，再下下週要跑到5公里，做不到就十分懊惱，這樣會不會太嚴格了一些，也失去了放鬆的意義了。唯有抱持輕鬆的心態來執行，才能夠達到放鬆的效果。

每一個人都是獨立的個體，對於同樣一件事情的表現，或是壓力反應也不一樣，常常會以這樣的例子來形容：同樣是一小杯高粱酒，我想每個人喝下去的反應都不一樣；有人喝完若無其事，有人喝完倒頭大睡。所以，同樣是對於焦慮症、或是憂鬱症，不僅僅每個人在藥物治療上面不見得相同，而在非藥物的治療上，也不見得相同。對於別人有效的藥物、以及方法，對自己不見得同樣有效。所以，醫師才需要在門診花時間跟個案討論適合的方式。

新聞『安眠藥增腦癌風險 新研究稱高出98% 醫：尚待實驗證明』之回應

新聞『安眠藥增腦癌風險 新研究稱高出98% 醫：尚待實驗證明』之回應

原新聞網址：http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20150430/36522836/%E5%AE%89%E7%9C%A0%E8%97%A5%E5%A2%9E%E8%85%A6%E7%99%8C%E9%A2%A8%E9%9A%AA%E6%96%B0%E7%A0%94%E7%A9%B6%E7%A8%B1%E9%AB%98%E5%87%BA98%E9%86%AB%EF%BC%9A%E5%B0%9A%E5%BE%85%E5%AF%A6%E9%A9%97%E8%AD%89%E6%98%8E

看到這樣的標題，就知道又會造成個案的一陣恐慌了。仔細追蹤研究原文發表於Medicine 94(6):e483，標題是「Is Long-term Use of Benzodiazepine a Risk for Cancer?」（長期使用苯二氮平類(Benzodiazepines, BZD)是罹患癌症的危險嗎？）由標題就可以看到，作者並非斬釘截鐵的這麼認為，而且以疑問句的方式呈現；而苯二氮平類(Benzodiazepines, BZD)藥物有很多作用，並非僅僅用於安眠藥，還有很多其他作用。

深入了解原文的研究方法後可以知道，這是一個健保資料庫的研究統計。而苯二氮平類(Benzodiazepines, BZD)藥物含很多分類，包括：N03AE、N05BA、N05CD、N05CF等類，其中N05CD這類，反而相對較不“危險”，而N05C分類為hypnotics and sedatives(安眠藥及鎮定劑)。事實上，也有其他研究指出在嚴重病人身上比較容易有失眠及相關問題，而會有較高使用安眠藥的可能。(原文：Insomnia-related problems were significantly higher in patients with more-severe disease, and led to higher levels of hypnotic drug intake.)

造成癌症的因子很多，我想大家都同意：不良生活習慣、香煙、酒癮等是造成癌症的高危險因子。在記者引述的研究內文中也有提到，這個研究最大的限制，就是(健保資料庫)無法涵蓋香煙、酒癮、不良生活習慣。(原文：However, this study also have some limitations regarding data information like alcoholism, smoking status and lifestyle which is not available in the BNHI database and could influence on the findings.)

我們也同意：香煙、酒癮、不良生活習慣等因素，與必須使用鎮靜安眠藥有很大的關係。所以比較大的可能：香煙、酒癮、不良生活習慣等因素，使人比較容易需要吃鎮靜安眠藥，而香煙、酒癮、不良生活習慣也是罹患癌症的可能危險因子。因此有可能鎮靜安眠藥物與癌症之所以有相關性，共同的因素(香煙、酒癮、不良生活習慣)所造成。當然，我們不是要合理化或是正當化長期使用鎮靜安眠藥；而是我們需要更注意的是好好處理可能的共同因素：香煙、酒癮、不良生活習慣。

事實上，報導中也提到：『此研究採健保庫資料，屬觀察、回溯性質，研究者未一路緊盯用藥到罹癌過程，無法排除不當飲食、作息等可能致癌原因，患者不必因此而要求停藥或換藥。』

因此正在服用鎮靜安眠藥的人，切勿貿然停藥。請先從改變不良生活習慣開始，例如：戒煙，戒除酒癮，有固定休息、放鬆的時間，維持規律的運動，維持固定的入睡、起床時間、、、、等，然後在與醫師(精神科、身心科)討論後，逐步系統性、漸進化的減少藥物。如果目前並非在精神科或是身心科就診，建議就近至附近的精神科、身心科醫療資源就診，除了醫院外，目前台灣已經有很多精神科基層診所可以選擇。通常造成失眠的原因，以壓力、情緒困擾居多，由醫師評估後，必要時開立針對情緒的藥物，加上上述生活作息的調整，就有可能逐步減少鎮靜安眠藥的使用。

參考資料：

1.         Is long-term use of benzodiazepine a risk for cancer? Iqbal U1, Nguyen PA, Syed-Abdul S, Yang HC, Huang CW, Jian WS, Hsu MH, Yen Y, Li YC. Medicine (Baltimore). 2015 Feb;94(6):e483. doi: 10.1097/MD.0000000000000483.

2.         New and chronic use of hypnotics after diagnosis with early breast cancer. A retrospective cohort study. Andersen LT1, Suppli NP, Dalton SO, Kroman N, Rosenberg J, Gögenur I.  Acta Oncol. 2015 May;54(5):704-11. doi: 10.3109/0284186X.2014.998276.

3.         WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=N05CD&showdescription=yes

4.         台灣精神科診所資源，請參考台灣精神科診所協會網站http://www.atpc.tw

5.         台灣精神科診所分布地圖：https://www.google.com/maps/d/edit?mid=zST0t8IQYp4g.kSHIiHsieZFw

診間問答：第2集 可不可以不要吃藥？

C：代表個案
Dr：代表醫師
經過一段時間的詢問病史之後，到了討論治療的時候 C：可不可以不要吃藥？

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基本上，在精神科的治療中，大體上分成非藥物治療與藥物治療

臨床研究結果大多顯示藥物治療合併非藥物治療，效果較為立即與顯著

有些種類的疾病，藥物治療占絕大部分比例

通常會有這樣的對話

Dr：你這樣情緒低落的情形，已經持續有一年多了吧

C：嗯（點頭狀）

Dr：我想，這一年多來，你應該已經嘗試很多種非藥物的方式

C：是啊，可是還是沒辦法，我還是會一直往負面的方向想

Dr：你走進來，想必就是這些非藥物的方式已經無法處理了，所以才想要來就診

C：對啊，兩個月前曾經去一家醫院看，醫師也是建議我要吃藥，但是我還是不想吃

Dr：所以啊，要不要試試看合併藥物治療的方式？

C：那豈不是變成依賴藥物了？以後會不會變成不吃藥不行？

Dr：以你現在的情形，某種程度是必須依賴藥物沒錯！

就好像到了圖書館，高高的書櫃上有一本書，你要拿下來看。

你可以不可以自己拿得到？

可以，但是我想要經過很辛苦的努力。

如果有一個梯子，是不是容易多了！

藥物治療，就像是那個梯子一樣，讓你比較容易到達那個程度，但是最終還是需要你自己出手拿

所以，你並不是完全依賴藥物；而是有了藥物的協助，你更能夠發揮自己改善的力量

以後會不會一直都是需要吃藥？就看你改變的情形！

如果你一直維持相同的生活方式、思考習慣，那情況沒有改變，當然必須藥物來協助你

但是─────

如果你能夠在藥物的幫忙下，發揮自己的能力，而做一些改變

就有可能逐漸減少藥物，不過，那要到那個時候，與醫師共同討論

PS：常常有憂鬱症的個案，在接受藥物治療1-2週後，會報告本身負面情緒減少，比較不會一直鑽牛角尖。